“鞋子合适不合适，只有脚知道”，穿过大的鞋子，不跟脚，穿小鞋，不舒服，只有适合自己的才是最好的，所谓差之毫厘，谬以千里。世上万事万物皆同此理，男性不育的治疗也是选择最适合自己病情的方案，升维治疗和降维治疗皆不可取，所谓的对症下药，对症选择合适的辅助生育技术，以达到最理想的治疗结果。
谋定而后动，知止而有得，所以我们首先要了解辅助生育技术（人工授精和试管婴儿）的定义、历史、适应症、禁忌症、基本治疗过程、有效性（周期妊娠率）和安全性（流产率）等，才能结合医生建议和自己正确情况做出最佳选择。
辅助生育技术（人工授精和试管婴儿）概述
古希腊医学家苏格拉底说过：“医生有3件法宝-语言、药物和手术刀”，随着科技发展，医生除了三宝之外，还是实验室手段，特别是在生殖医学专业的辅助生殖技术治疗领域。
辅助生殖技术（Assistantreproductivetechnology,ART），指临床医师和实验室技术人员运用各种医疗措施和实验室手段，采用非性交手段受孕的方式，使不孕不育夫妇者受孕方法的统称。
辅助生殖技术（ART）包括人工授精（ArtificialInsemination，AI）、体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)及其衍生技术。
一、人工授精（ArtificialInsemination，AI）技术
1、定义
人工授精（AI）是指男方体外排精后，待精子液化加入培养液经过实验室处理后注入女方的体内，使精子和卵母细胞结合促使妊娠的一种治疗措施。
2、历史
1775年Spallanganl对狗人工授精从而证明精子是使卵母细胞受精生育后代的种子，但没有文献记载人类何时开始夫精人工授精（AIH）。
关于供精人工授精（AID），文献记载1953年诞生第一批供精人工授精婴儿。
3、适应症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
⑴夫精人工授精（AIH）适应症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
①男性因少精、弱精、液化异常、性功能障碍、生殖器畸形等不育；
②宫颈因素不育；
③生殖道畸形及心理因素导致性交不能等不育；
④免疫性不育；
⑤原因不明不育。
⑵、供精人工授精适应症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
①不可逆的无精子症、严重的少精症、弱精症和畸精症；
②输精管复通失败；
③射精障碍；
④适应症①②③中，除不可逆的无精子症外，其它需行供精人工授精技术的患者，医务人员必须向其交代清楚：通过卵胞浆内单精子显微注射技术也可能使其有自己血亲关系的后代，如果患者本人仍坚持放弃通过卵胞浆内单精子显微注射技术助孕的权益，则必须与其签署知情同意书后，方可采用供精人工授精技术助孕；
⑤男方和/或家族有不宜生育的严重遗传性疾病；
⑥母儿血型不合不能得到存活新生儿。
4禁忌症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
⑴夫精人工授精禁忌症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
①男女一方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；
②一方患有严重的遗传、躯体疾病或精神心理疾患；
③一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；
④一方有吸毒等严重不良嗜好。
⑵供精人工授精禁忌症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
①女方患有生殖泌尿系统急性感染或性传播疾病；
②女方患有严重的遗传、躯体疾病或精神疾患；
③女方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期；
④女方有吸毒等不良嗜好。
5基本治疗过程
男方通过体外排精，待精子液化加入培养液采用上游法或密度梯度离心法处理后注入女方的体内、使精子和卵母细胞结合促使妊娠的一种治疗措施。
宫颈周围或宫颈管内人工受精（ICI）：一般应用于供精人工授精（AID），在围排卵期，将实验室处理后的精液注入宫颈管内，其余精液则注入阴道穹隆。
宫腔内人工授精（IUI）：用治疗导管将实验室处理后的精液绕过宫颈管，放入宫腔内。
6有效性（周期妊娠率）
女性生育力与年龄关系较密切：女性在35岁时的生育力仅为25岁时的50%，在38岁时下降到25%，而超过40岁时可能进一步下降到5%以下。
女方年龄是重要影响因素：女方26～30岁、31～35岁、36～39岁和≥40岁的临床妊娠率分别为：12.68%、12.19%、9.90%和3.85%。一般推荐连续做3～6个周期的
7安全性
体外处理精液后进行IUI，有可能造成女方宫腔内感染、异位妊娠和痉挛性下腹部疼痛等并发症。
二、体外受精-胚胎移植（IVF-ET)
1、定义
体外受精-胚胎移植（invitrofertilizationandembryotransfer,IVF-ET)技术是将女方的卵母细胞取出，体外与男方精子形成受精卵，形成胚胎而后移植入女方的子宫腔内。
2、历史
1978年7月25日，世界上第一例试管婴儿的诞生，具有划时代意义，再次之前不孕不育的治疗手段主要是包括药物治疗在内的经验治疗，是有一定局限性的，随着体外受精-胚胎移植（IVF-ET)技术的开展，经验治疗无效的患者终于有了有效的治疗措施。
3、适应症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
①女方各种因素导致的配子运输障碍；
②排卵障碍；
③子宫内膜异位症；
④男方少、弱精子症；
⑤不明原因的不育；
⑥免疫性不孕。
4禁忌症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
（1）有如下情况之一者，不得实施体外受精-胚胎移植及其衍技术
①男女任何一方患有严重的精神疾患、泌尿生殖系统急性感染、性传播疾病；
②患有《母婴保健法》规定的不宜生育的、目前无法进行胚胎植入前遗传学诊断的遗传性疾病；
③任何一方具有吸毒等严重不良嗜好；
④任何一方接触致畸量的射线、毒物、药品并处于作用期。
（2）女方子宫不具备妊娠功能或严重躯体疾病不能承受妊娠。
5基本治疗过程
体外受精-胚胎移植（IVF-ET)技术是将女方的卵母细胞取出，体外与男方精子形成受精卵，形成胚胎而后移植入女方的子宫腔内，主要有超促排卵、取卵、受精和胚胎移植四个阶段。
⑴超促排卵
用药物进行促排卵，促排卵方案需要经验丰富的生殖妇科专家制定，促排卵方案会影响将来卵细胞的数量和质量。
（2）取卵
目前常采用女方阴道B超引导下获取卵母细胞。
（3）受精
卵母细胞取出后，进入实验室阶段，然后跟精子在体外受精，体外受精-胚胎移植（IVF-ET)技术通常每个卵母细胞需要10～15万条活动精子，受精后20小时进入融核阶段，48小时后可以观察到2～8细胞的胚胎，72小时发育到囊胚期。
（4）胚胎移植
取卵后48小时或72小时可以进行胚胎移植入女方的子宫腔内。
按照我国原卫生部要求，每周期胚胎移植总数不得超3个，其中35岁以下妇女第一次助孕周期移植胚胎不得超过2个（引自原卫生部176号文件，仅供参考）。
6有效性（周期妊娠率）
女性年龄依然是影响试管成功率的最为主要的因素之一：有统计数据表明，对于小于35岁的女性，每个IVF治疗周期的活产率为33.1%，35～37岁的女性为26.1%，38～40岁的女性为16.9%，41～42岁的女性为8.3%，43～44岁的女性为3.2%，≥44岁的女性仅为0.8%；另有数据表明，对于进行辅助生殖的≥35岁的高龄女性，年龄每增加1～2岁，其IVF胎儿活产率降低约10%、IVF胎儿流产率增加约10%，累积妊娠率降低约10%
7安全性
IVF有以下风险：卵巢过度刺激综合征；取卵、胚胎移植中发生出血、感染等并发症；受精完全失败，体外培养过程中胚胎发育异常甚至死亡；胚胎不着床、生化妊娠或妊娠丢失；异位妊娠或多胎妊娠；后代携带先天性遗传缺陷。
数据表明，对于进行辅助生殖的≥35岁的高龄女性，年龄每增加1～2岁，其IVF胎儿活产率降低约10%、IVF胎儿流产率增加约10%，累积妊娠率降低约10%。
三、体外受精-胚胎移植（IVF-ET)的衍生技术
1、定义
体外受精-胚胎移植（IVF-ET)的衍生技术主要有卵胞浆内单精子显微注射技术（Intracytoplasmicsperminjection,ICSI）、胚胎植入前遗传学检测（preimplantationgenetictest,PGT）和胚胎冻融等。
卵胞浆内单精子显微注射（Intra-cytoplasmicsperminjection,ICSI）将一个精子通过透明带及卵细胞膜注入到形态正常并成熟的卵母细胞胞浆内，然后形成受精卵。卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）技术也在不断进步，光学油镜的放大倍数最多是1000倍，这一放大倍数还不能观察细胞器等超微结构，常规ICSI操作的放大倍数更低，只有200~400倍，目前活精子细胞器形态学检测(motilespermorganellemorphologyexamination，MSOE)技术可以放大到6300倍，甚至13000倍，MSOE技术结合ICSI技术又称为形态学选择性ICSI(intracytoplasmicmorphologicallyselectedsperminjection，IMSI)，有研究表明形态学选择性ICSI(IMSI)能够选择质量更好的精子，从而提高试管婴儿的成功率。
胚胎植入前遗传学检测（preimplantationgenetictest,PGT）是指从体外受精形成的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除致病基因的胚胎后才进行移植，可以预防相关遗传病的发生，包括植入前遗传学诊断技术（Pre-implantationgeneticdiagnosis,PGD）和胚胎移植前遗传学筛查（preimplantationgeneticscreening,PGS）。植入前遗传学诊断技术（PGD）主要针对染色体结构异常，如平衡易位、罗伯逊易位、臂间倒位和臂内倒位等；胚胎移植前遗传学筛查（preimplantationgeneticscreening,PGS），PGT-A主要是整倍性问题，PGT-M主要是针对单基因疾病。
2、历史
1990年世界首例植入前遗传学诊断技术（PGD）获得临床妊娠成功。
1992年Palermo等采用卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）获得成功，1996年我国诞生了首例应用ICSI技术助孕成功的“试管婴儿”。
3、适应症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
（1）卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）适应症
①严重的少、弱、畸精子症；
②不可逆的梗阻性无精子症；
③生精功能障碍（排除遗传缺陷疾病所致）；
④免疫性不育；
⑤体外受精失败；
⑥精子顶体异常；
⑦需行植入前胚胎遗传学检查的。
（2）植入前遗传学诊断技术（PGD）适应症
目前主要用于单基因相关遗传病、染色体病、性连锁遗传病及可能生育异常患儿的高风险人群等。
4禁忌症（引自原卫生部176号文件，仅供参考）
参考体外受精-胚胎移植（IVF-ET)技术
5基本治疗过程
利用体外受精-胚胎移植（IVF-ET)或卵胞浆内单精子显微注射（ICSI），精卵结合后，体外培养至6～10细胞期取1～2个细胞或者胚胎发育到囊胚期取部分细胞，进行基因检测等排除致病基因，再将2～3正常胚胎进行移植。
6有效性（周期妊娠率）
可参考体外受精-胚胎移植（IVF-ET)技术，但胚胎植入前遗传学检测（PGT）因为要筛掉异常胚胎，所以累积成功率会大大降低。
7安全性
卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）有以下风险：卵巢过度刺激综合征；取卵和胚胎移植中发生出血、感染等并发症；受精完全失败，胚胎发育异常甚至死亡；胚胎不着床、生化妊娠或妊娠丢失；异位妊娠或多胎妊娠；显微授精操作对卵母细胞的细胞结构造成机械或化学损伤；后代可能携带先天性遗传缺陷，特别是Y染色体微缺失的患者，遗传缺陷可通过卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）传递，造成男性后代不育等。
余可参考体外受精-胚胎移植（IVF-ET)技术
四、试管婴儿技术分代之乌龙
目前老百姓普遍认为的第一代是体外受精-胚胎移植（IVF-ET)技术，第二代是卵胞浆内单精子显微注射（ICSI），第三代是胚胎植入前遗传学检测（PGD，PGT-A,PGT-M）。
但这种说法是很不科学的，因为将一个技术进行分代，那就应该每代之间的技术应该是不同的，所谓的第二代卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）和第三代胚胎植入前遗传学检测（PGD，PGT-A,PGT-M）本质是一样的，都是体外受精-胚胎移植（IVF-ET)衍生技术，而且植入前遗传学诊断技术（PGD）比卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）早出现两年。
文学创作是可以虚构和想象，比如《三国演义》不同于《三国志》，为了突出主人公而虚构了很多情节，金庸先生的《射雕英雄传》等设定特定历史环境而进行虚构，科普不是文学创造，科普中科学性是摆在第一位的，否则就会误导老百姓，自身则成为坊间所谓的“砖家”；付梓出版的东西，传播范围很广，都应该反复斟酌，我们中学课本学过唐宋八大家的主帅，庐陵欧阳修，如同古代很多知识分子一样，学而优则仕，仕途上公务繁忙，文学创作等基本是利用业余时间，欧阳修有著名的“三上”（马上，厕上和枕上），即利用“碎片化”的时间进行文学创作，但即使如此，六一居士都是反复考证，甚至对于一个便条都要字斟句酌，以保证其准确完美，所以欧文如澜，六一居士才能成为唐宋八大家的主帅，下笔万言，我国二十四史中的两本是欧阳修写的（与宋祁合作写了《新唐书》，以一己之力写了《新五代史》）。
如何根据具体情况选择合适的辅助生育技术
1总体原则：降级原则，降维治疗
正常性生活时射入阴道内的精子数以亿计，然后通过宫颈管、子宫和输卵管，只有活力最好的精子才能到达输卵管壶腹部接近卵母细胞，在人类大约有数十个到200个，最后只有1个最好的精子才能与卵母细胞结合，这个过程就是自然选择，这种自然选择选出来的精子是颜值最好、品质最好的。因此，在男性不育治疗策略选择时，应遵循“降级原则”，即首先选择药物治疗等措施，其次才考虑手术治疗或者辅助生育技术；进入辅助生育阶段，也是先考虑创伤小的技术，如人工授精AI），其次才选择体外受精-胚胎移植（IVF-ET)，甚至卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）或胚胎植入前遗传学检测（PGD，PGT-A,PGT-M）等风险大、费用高的技术，选择的最主要根据是患者的具体病情。
2男方精液常规作为参考
采用辅助生殖技术（ART）治疗少弱精子症患者，应该在客观评估男性生育能力的基础上进行，当前，评估男性生育能力，最主要的方法是精液常规分析，虽然精液常规分析技术本身存在主观性强、波动性大等缺点，但是由于目前还没有公认其他更加客观准确的技术，所以实际工作中还只能以精液常规分析结果做为主要依据，作为采用不同的ART方法的依据。（可参考表1-1、1-2和1-3）。
3女方因素
除了精液常规，选择辅助生殖技术（ART）治疗方案还要结合女方因素综合考虑，尤其是女性年龄偏大或明确不孕病史的女性建议尽快接受辅助生殖技术（ART），以提高成功妊娠的概率，如≥40岁妇女建议接受辅助生殖技术（ART）；女方有子宫内膜异位症、输卵管缺如或明确输卵管阻塞建议直接体外受精-胚胎移植（IVF-ET)等。
4遵循生殖医学的伦理原则，真正做到患者的知情选择
辅助生殖技术（ART）是采用非性交手段受孕，在一定程度上绕过了自然选择过程，而且配子和胚胎在体外培养中容易受到外界因素的干扰，可能对胚胎和胎儿的发育造成危害。因此，当男性不育患者需要采用辅助生殖技术（ART）治疗时，男科医生必须对所用技术的安全性做出评估，并根据伦理学原则告知不育夫妇，真正做到知情同意。
参考文献：
1.BungeRG,,172(4382):767-768.
2.《人类辅助生殖技术和人类精子库伦理原则》（卫科教发[2003]176号），原中华人民共和国卫生部于2003年颁布
3.《男性不育症诊疗指南》，中华医学会男科学分会
4.中国高龄不孕女性辅助生殖临床实践指南.中华医学会生殖医学分会.中国循证医学杂志,2019,19（3）：253-266.